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El presente cuestionario hace parte de las estrategias para la contención y disminución del impacto de la infección por el
SARS-CoV-2 (COVID 19) para quienes nos visitan.
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Nombres y Apellidos
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Deben llenarse todos los nombres
Identificación
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Ingrese el número de identificación.
Institución que Representa
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Ingresar el nombre de la institución de donde proviene la persona.
Fecha (día/mes/año)
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Ingrese los dos dígitos de la fecha.
E.P.S.
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Ingrese la EPS a la que está afiliado.
Número Celular
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Ingrese el número telefónico al que se lo puede ubicar
Temperatura
*
Ingrese la temperatura que registra en el momento de ingresar a la institución. (Usar punto (.) para el decimal ej. 36.5)
Ciudad (Si es Pasto escribir solo el barrio)
*
Escriba la ciudad de procedencia, si es local, por favor colocar el barrio.
1. ¿Tiene o ha tenido temperatura igual o mayor a 38 ° C, en las últimas 48 horas?
*
Sí
No
Cada uno de los 7 elementos debe ser contestado con veracidad.
2. ¿Tiene tos o estornudos frecuentes?
*
Sí
No
3. ¿Tiene dolor de cabeza y malestar en general?
*
Sí
No
4. ¿Tiene dolor de garganta o al tragar?
*
Sí
No
5. ¿Tiene mucosidad nasal?
*
Sí
No
6. ¿Tiene dificultad para oler o degustar los alimentos?
*
Sí
No
7. ¿Usted ha tenido en los últimos 14 días contacto con un caso COVID-19 que este en proceso de investigación o este confirmado?
*
Sí
No
8. Para llegar a nuestra oficina, ¿Por cuál medio se desplazó?
*
Transporte particular (carro, moto, bicicleta u otros)
A pie
Servicio público masivo (buseta, bús)
Servicio público particular (taxis, carros y motos)
Manifiesto que de conformidad con la ley 1581 de 2012, la Ley 1751 de 2015 y demás normas relacionadas, que los datos personales y de salud aquí suministrados, serán recolectados con el propósito de ser tratados manual y electrónicamente, bajo estrictas medidas de confidencialidad por parte de personal idóneo del área de Seguridad y Salud en el trabajo de la Jefatura de Personal. Y dicha información deberá ser empleada sólo para hacer seguimiento de mis condiciones de salud integral frente a la emergencia de salud pública mundial COVID-19 (Resolución 666 del 24 de abril de 2020), para fines de vigilancia epidemiológica y para evaluar las estrategias y acciones más adecuadas de prevención y contención del virus ante un posible retorno paulatino a las labores dentro de las Instalaciones de la Universidad.
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